NERVIO ACCESORIO ( NERVIO CRANEAL XI)

NERVIO ACCESORIO (NERVIO CRANEAL XI)

 Realizado por: Pedro Alejandro Malagon, Santiago A Moreno Sandoval

Se denominan nervios craneales a los componentes del sistema nervioso periférico (SNP) que en número de 12 a cada lado (de ahí el concepto de “par craneal”) emergen del tronco cerebral; si bien para algunos autores, ni el nervio olfatorio ni el óptico deberían incluirse en el SNP, ya que serían extensiones del cerebro. Mientras que los craneales son nervios mixtos (formados por fibras sensitivas, motoras y vegetativas), los pares craneales son más simples:
Tres son puramente sensitivos: pares I, II y VIII.
Cinco son puramente motores: pares III, IV, VI, XI y XII.
Cuatro son mixtos: pares V, VII, IX y X.

Podemos distribuir los pares craneales en 4 grupos:
 Cerebro medio: I y II pares.
 Mesencéfalo: III y IV pares.
 Protuberancia: V, VI, VII y VIII pares
Bulbo: IX, X, XI y XII pares.


Anatomía: Es un nervio exclusivamente motor. Actualmente se considera que surge de las moto neuronas espinales de los segmentos C2-C5. Tras formarse el tronco principal, éste sale por el agujero yugular e inerva 2 músculos principales, el esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio. Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: la médula espinal y la médula oblongada


Fisiología: Del núcleo bulbar, ya conocido (porción inferior del núcleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo adelante, para emerger en el surco lateral de la médula oblongada, inmediatamente debajo del X par, y después de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio plexiforme del X par, y dar inervación, principalmente a los músculos de la laringe. Las fibras de origen medulo-espinal constituyen la rama externa del accesorio. Se originan en las células del asta anterior de la médula desde el primer hasta el quinto o sexto segmentos cervicales. Ascienden y constituyenla raíz espinal del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital, para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo por el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el músculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo lado. El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.

   
          
Fig. 1. Distribución del nervio accesorio.
Tomada de: Bustamante, J. (1978). Neuroanatomía funcional. Fondo Educativo Interamericano.

El nervio accesorio es un nervio motor formado por la unión de una raíz craneal y una raíz espinal, que respectivamente se encarga de la inervación de músculos de la faringe, la laringe, paladar blando y de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo [ECM] (Fig.1). (Snell, 1994)

Raíz espinal: se forma a partir de los axones de las células nerviosas del núcleo espinal, que esta situado en la columna gris anterior de la médula espinal en los cinco segmentos cervicales superiores, se cree que el núcleo espinal recibe fibras corticoespinales de ambos hemisferios cerebrales.

Recorrido de la raíz espinal: las fibras nerviosas salen de la médula espinal a mitad de camino entre las raíces nerviosas anterior y posterior de los nervios espinales cervicales. Las fibras forman un tronco nervioso que asciende en el cráneo a través del foramen magno. La raíz espinal discurre en sentido lateral y se une a la raíz craneal cuando ambas atraviesan el foramen yugular. Luego de una corta distancia la raíz espinal se separa de la raíz craneal, discurre hacia abajo y lateralmente y entra en la superficie profunda del musculo esternocleidomastoideo, al que inerva. El nervio cruza luego el triangulo posterior del cuello y pasa por debajo del musculo trapecio, al que inerva 


Raíz craneal:
se originan en neuronas motoras bajas de la porción caudal del núcleo ambiguo, y se orientan hacia el origen aparente por donde abandonan el tallo, descienden y se unen con las fibras de la porción espinal que penetran por el foramen magno, y luego ascienden  hasta el foramen yugular por donde abandonan el cráneo, la cual se desprende del tronco original y se une al nervio vago con el cual viaja; transportadas por el nervio vago (nervio laríngeo recurrente),estas raíces se distribuyen por la musculatura faríngea inervada por el nervio vago [X], por lo que suelen describirse como pertenecientes a dicho nervio (Drake, 2015). La raíz espinal (clínicamente relevante)  nace en neuronas motoras de los cuatro primeros segmentos cervicales medulares, entra al cráneo por el foramen magno, se une a la raíz craneal y salen por el foramen yugular. Desciende por el cuello en dirección del músculo trapecio y esternocleidomastoideo a los cuales inerva.(Fig.2).(Escobar & Pimienta, 2016)







Fig. 2. Núcleos craneal y espinal del nervio accesorio y sus conexiones centrales.
Tomado de: Snell, R. (2016). Neuroanatomía Clínica, 6ªed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.( pg. 383)

Síndromes relacionados con el nervio accesorio (1,2 y3 Bustamante, 1978) ( 4,5 y 6  Vásquez et al.,2002)   

Síndrome de Avellis 1: Producido por trombosis de la arteria vertebral, con destrucción del núcleo ambiguo y de los fascículos espinotalámicos. En consecuencia se produce parálisis del velo del paladar (X par) y de la cuerda vocal del mismo lado (porción bulbar del XI par) y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en el lado opuesto del cuerpo.
Síndrome de Schmidt 2:A más de las alteraciones del anterior hay parálisis del trapecio y del ECM por compromiso de la porción espinal del par XI.
Síndrome de Jackson 3: Cuando la lesión se extiende medialmente, a más del cuadro del síndrome  de Schmidt, hay compromiso del hipogloso, lo que produce atrofia lingual.
Síndrome de Vernet 4: Afección de los nervios craneales IX, X y XI y de las estructuras vasculares que emergen de este como la vena yugular interna con parálisis ipsilateral de los nervios craneales.
Síndrome de Villaret 5: Lesión del espacio retrofaríngeo o retroparotídeo causando una parálisis ipsilateral de los nervios craneales IX, X y XI y de las fibras simpáticas cervical produciendo un síndrome Horner.
Síndrome de Collet Sicard 6: Es similar de Villaret pero sin síndrome de Horner.


Examen Clínico
El nervio accesorio XI rara vez se lesiona, clínicamente sólo se tiene en cuenta la raíz espinal ya que la bulbar es considerada con el nervio Vago (X);  para examinar este nervio es necesario observar el tono, trofismo y fuerza de los músculos inervados (Trapecio y ECM).Debe pedirse al paciente que gire la cabeza hacia un lado contra resistencia (Fig. 3a), que es cuando entra en acción el ECM del lado opuesto, debe inspeccionar y palpar comparándolos cuando realice la maniobra en el lado contrario. Luego, debe pedírsele que se encoja de hombros(Fig. 3b), para lo cual deben actuar los músculos trapecios.  (Bustamante, 1978)
Las causas más comunes de esta lesión son tumorales. (Escobar & Pimienta, 2016); las causas iatrogénicas han mostrado un número considerable de casos en lesiones relacionadas con nervios periféricos, los sucesos en los que el nervio accesorio se ha visto afectado corresponde a disección radial del cuello y biopsias de nódulos linfáticos con un porcentaje del 80%, cateterismos de la vena yugular interna, tiroidectomías, cirugías plásticas de cara y cuello también se han visto relacionadas con lesiones en el nervio  (Pérez, 2005); las heridas de arma blanco o fuego suelen ser las que adquieren un peor pronóstico en las lesiones cervicales debido a la afectación de los vasos nerviosos y vasculares presentes en el área (Martínez et al., 2010).



    










 3.a    



                                             3.b                                              

          Fig. 3:Examen del nervio accesorio
              a: Examen del trapecio- b: Examen del ECM                                                                           
Tomado de: Silva,C.(2013). Semiología y fundamentos de neurología clínica. Amolca, Actualidades Médicas, C.A (pg. 133


Bibliografía


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